“制度+平台”打造医保信用体系建设坚硬“内核”
信用建设，制度先行。为深入推进全市医保领域信用体系建设工作，威海市医疗保障局先后出台了信用评价管理办法、体系建设工作方案等四项制度，并配套建立医疗保障诚信管理等制度细则，建立守信激励、失信惩戒机制，在不断完善的医保信用体系建设制度框架与管理模式之下，医保信用平台的搭建又为信用体系建设提供了可落地、落实的有效载体。
“你看现在我们这个平台已经纳入了全市定点医药机构2000多家、医保医师有1.7万名、参保人员也有200多万名，覆盖率达到90%以上……”威海市医疗保障服务中心相关负责人介绍。作为一项创新工程，医保信用平台集信用档案管理、信用信息归集、标准体系、“红黑”名单管理等多模块功能于一体，从医保信用考核、评估、评价、应用等环节入手，加大相关标准和指标体系评价力度，并通过数据采集评价、系统比对分析等工作，对定点医药机构、医保从业人员、参保人员开展信用评价，逐步构建医疗保障信用体系运行机制。
在威海市医保信用平台上，可以清楚地看到纳入系统当中的医保定点医药机构、从业人员的信用等级分布情况，以及他们各自的信用排名、信用指标变化等全方位信息。医保信用平台的建立将信用管理融入到了医保管理服务的各个环节，同时支持电脑端和移动端登录操作，医保部门的工作人员进行现场执法时可直接用手机登录系统平台，不仅实现了现场执法的可视化，同时，现场执法影像直接上传到信用监管平台，可以有效避免事后讲人情托关系，真正做到“阳光执法”。
“智能监管+信用评价”实现医保信用体系建设双向联动
医保信用体系建设离不开大数据支撑，威海市医疗保障局将智能监管与信用评价进行有机结合，以智能监管充实信用评价应用基础，同时利用信用评价辅助监管过程实现精准评判，以“智能监管+信用评价”的模式实现了医保信用体系建设的双向联动。
威海市医保智能监管系统从医保“收、支、管”三大角度出发，结合医保基金监管业务要求，针对监管中涉及到的业务、主体、场景，通过信息化手段完成全链条监管体系建设，这一省内领先、独具威海特色的信息化监管体系大大提高了医保基金运行效率和抗风险能力，有效地保证医保基金的平稳运行。而医保信用系统主要是针对参保单位、医保定点医药机构及其工作人员、各类参保人员、药品和医用耗材生产和流通企业等主体建立统一的信用评价机制，规范医疗保障信用行为，培育诚信医疗服务体系，促进行业规范和自律建设。
以医保智能监控系统加强对医保业务中各主体的信用监管为着力点，威海市医疗保障局建立了衔接事前、事中、事后全监管环节的新型监管体系，这种全链条式智能监管体系一方面为全市医保信用系统收集了大量“信用信息”，而另一方面，随着这些“信用信息”形成的评价结果，又为医保服务与监管等各项工作全面赋能，辅助监管过程中更加精准的评判“违规情况”，提升监管能效。事前通过记录信用事件的方式，全面归集定点医药机构、医保医（药、护）师和参保人员在诊疗、就医和基金使用等过程中的信用信息，建立诚信数据库；事中建立医保“红黑名单”管理制度，针对不同信用主体建立信用评价指标和模型，并将评价管理结果运用于日常管理和监管工作中，对不同信用等级的对象采取差异化的监管安排；事后构建跨地区、跨行业、跨领域的失信惩戒机制，从根本上解决医保失信行为反复出现的问题。与此同时，医疗保障信用监管平台引入信用承诺制度、宣传诚信文化，促进定点医药机构、医保医师自我规范和自我约束，提升行业诚信水平，努力打造“信用医保”的良好形象。
“激励+惩戒”构建医保信用体系建设强力“驱动”
失信者处处受限，守信者处处受益。在信用体系建设方面，威海市医疗保障局始终把合理的奖惩手段作为推进信用体系建设的强力“驱动”，让信用产生实实在在的作用，放大医保信用的“蝴蝶效应”。
为了更好地做到“奖罚分明”，医保部门结合行业特点，充分利用现有资源开发信用产品，推行“红黑名单”制度，与全市多个职能部门实行信息共享、联合奖惩。比如，在荣成，医保部门联合了市内的康平、燕喜堂两家当地最大的医药连锁公司，对信用AAA级人员，购买药品实行8折优惠，今年截至目前，已为1000多人减免费用5万多元；另外，还组织医疗机构、医保经办机构推出专人代办、绿色通道、免交住院费、容缺办理等信用产品，让守信群众享受更多信用礼遇，而对于信用等级低的单位和个人则抬高医保经办事项门槛。
除了突出内部挖潜，把职能优势整合转化为奖惩手段，威海市医保局还着眼放大医保信用的社会效益，将医保信用体系主动融入市级联合奖惩平台，让医保领域的信用得分，在全社会各个领域发挥效能。今年5月初，威海市文登区人民医院收到了银行为他们发放的贷款2165万元，用于购买医用耗材及药品，看似普通的一笔贷款，在院长王立宁眼里却有些不同寻常：“这是工商银行的信易贷，能这么顺利拿到这笔贷款主要是因为我们医院信用好，属于‘信用模范’级别，所以在申请贷款的时候免去了抵押、担保等很多繁琐的手续。”据了解，文登区人民医院也是威海首家通过信用评价“成绩”优异而直接获得银行贷款的医院。
年初，新冠肺炎疫情来袭。医保信用在推进疫情防控和经济社会发展上贡献了创新性力量，将传统监管与社会信用体系相结合，探索出“医保+信用”的监管新模式，将信用奖惩机制引入医务工作者管理工作，分别制定11项医保信用正面激励和负面惩戒措施，对21家定点医疗机构进行加分奖励，对3家存在失信行为的定点机构进行信用扣分惩戒，并对4档11类1万余名在疫情防控工作中作出贡献的医务工作者进行医保医师和医保信用加分奖励，进一步强化对欺诈骗保违法违约行为的行政性、市场性和行业性惩戒，让违法失信者“一处失信、处处受限”。
关闭返回